Από τι αποτελείται ένας απλός ιατρικός φάκελος;

Όπως ένας βασισμένος σε χαρτί ιατρικός φάκελος, ένας αντίστοιχος βασισμένος σε υπολογιστή ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος για χειρουργική κλινική πρέπει να περιλαμβάνει:
1) Δημογραφικά στοιχεία και στοιχεία επικοινωνίας του ασθενούς (επώνυμο, όνομα, πατρώνυμο, ηλικία ή έτος γέννησης, ασφάλεια, διεύθυνση, τηλέφωνο)
2) Διάγνωση (εισόδου/εξόδου), θεραπεία, έκβαση
3) Ημερομηνία εισόδου, εξόδου και χειρουργικής επέμβασης
4) Στοιχεία των γιατρών που "ανέλαβαν" τον ασθενή κατά τη νοσηλεία του ή τον χειρούργησαν
5) Στοιχεία για το ιατρικό ιστορικό, την κλινική εξέταση, την εξέταση από γιατρούς άλλων ειδικοτήτων
6) Πρακτικό της χειρουργικής επέμβασης
7) Πορεία νόσου
8) Στοιχεία για τις εργαστηριακές (μικροβιολογικές, κυτταρολογικές, ακτινολογικές κλπ) εξετάσεις
9) Στοιχεία της νοσηλείας του ασθενούς (φαρμακευτική και λοιπή αγωγή, δίαιτα κλπ), που βέβαια αποτελούν περισσότερο τμήμα του νοσηλευτικού φακέλου, αλλά απαιτούνται για μια ολοκληρωμένη εικόνα
10) Στοιχεία για τις επισκέψεις στα τακτικά και επείγοντα ιατρεία, ραντεβού κλπ
11) Οδηγίες που δόθηκαν

Μερικά από τα παραπάνω είναι "προαιρετικά" εφόσον οι χρήστες του λογισμικού δε θα τα συμπληρώνουν λόγω φόρτου εργασίας / υπερβολικού χρόνου που απαιτείται (όπως εξάλλου πολλές φορές -κακώς- συμβαίνει και με τον έντυπο ιατρικό φάκελλο). Η υπερφόρτωση του συστήματος εισαγωγής δεδομένων φαίνεται από προσωπική εμπειρία αλλά και από διάφορες μελέτες ότι αποθαρρύνει τη χρήση του λογισμικού.

Ένας απλός ιατρικός φάκελος επομένως μπορεί να αγνοήσει τα στοιχεία 5-10 (εφόσον θεωρούμε ότι δε θα συμπληρωθούν στο ηλεκτρονικό σκέλος αλλά μόνο στο έντυπο) ή να παρέχει δυνατότητα εισαγωγής τους εκτός της κύριας φόρμας εισαγωγής.

Πρέπει όμως να περιλαμβάνει δυνατότητα εύκολης εκτύπωσης του εισιτηρίου/εξιτηρίου του ασθενούς, των παραπεμπτικών για τις εξετάσεις (κλινικές, εργαστηριακές) του ασθενούς, του πρακτικού χειρουργείου αν γραφεί αυτό (σε συνδυασμό πιθανώς με έτοιμες "φόρμες" για τις τυπικές επεμβάσεις), του ενημερωτικού σημειώματος, των οδηγιών (φαρμακευτική αγωγή, δίαιτες κλπ).

Η δυνατότητα διασύνδεσης με κωδικούς ICD-10 για τις διαγνώσεις και ενδεχομένως CPT (ή όποιου αντίστοιχου συστήματος τυποποίησης εμφανιστεί κάποια στιγμή στην Ελλάδα) για τις ιατρικές πράξεις είναι προφανώς χρήσιμη.